• Dr. Artur Vasconcelos

UMA VISÃO MAIS APROFUNDADA SOBRE ALERGIAS ALIMENTARES

Atualizado: há 6 dias

Artur Vasconcelos, médico veterinário

arturvasconcelos.com.br

Guilherme De Caro Martins, PhD, médico veterinário

guilhermdcmartins@hotmail.com

Esse artigo é um resumo, em formato de perguntas e respostas, de uma conversa que tive com meu colega Dr. Guilherme, sobre a temática das “alergias alimentares”. É um problema de discussão frequente para ambos dentro do consultório. Ele é um veterinário experiente que, a partir de uma posição privilegiada como professor, pesquisador e dermatologista clínico, tem uma visão muito sensata sobre o diagnóstico e manejo de dermatopatias alérgicas. Dividiu um pouco do seu conhecimento (e dúvidas!) conosco. Foi um bate-papo muito produtivo, uma grande oportunidade para atualizar conhecimentos. Aproveitem.





Guilherme:

COMO A PELE E INTESTINO SE COMUNICAM?

Artur:

Fica cada vez mais clara a importância do microbioma intestinal na patogênese de doenças crônicas, em especial as que dependem diretamente da resposta imune. Nada mais natural fazermos essa correlação, visto que no intestino concentra-se a maior quantidade de tecido linfóide do corpo. E a segunda maior quantidade de ligações neuro endócrinas também. Ou seja, nesse eixo pele-intestino, podemos incluir um sistema a mais, o nervoso. Mas verdade seja dita, ainda pouco se sabe sobre mecanismos específicos, até porque, sendo interno e muito dinâmico, o ambiente intestinal não está exposto aos nossos olhos. O que podemos observar é que a idéia de encarar microorganismos exclusivamente como inimigos deve ser abandonada, considerando que o corpo é uma coletânea de relações simbióticas com eles, e deles com a gente.

Em humanos, já se demonstrou que a composição do microbioma intestinal em pacientes atópicos é diferente dos saudáveis. Tem-se demostrado que o perfil de microorganismos encontrado afeta diretamente a transcrição gênica em vários tecidos, inclusive na pele. Em outras palavras, os avanços no estudo da epigenética tem demostrado que o DNA do indivíduo é um apenas um template para a manifestação das doenças alérgicas de pele. A dieta, entre outros fatores ambientais, pode ser determinante na expressão de proteínas a partir dos genes que caracterizam o fenótipo do paciente alérgico.

Outro ponto que fortalece essa ligação é quando consideramos a permeabilidade intestinal. Gosto de dizer que o intestino é uma extensão da pele, e quando consideramos que sua superfície de absorção é ainda mais extensa, e composta por um epitélio simples, não é difícil imaginar que o aumento dessa permeabilidade permite que mais alérgenos (alimentares e ambientais) entrem estimulem com o tecido linfóide ali presente.


Artur:

É COMUM OBSERVAR NOS SEUS PACIENTES DERMATOLÓGICOS UMA CONCOMITÂNCIA DE PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS?

Guilherme: Pensando nos animais com hipersensibilidade alimentar, segundo a literatura é comum (cerca de 10-20%, sendo a diarréia e os vômitos, os mais frequentes). Na minha casuística eu vejo menos e colocaria associado, flatulência em excesso.

Artur: Talvez, por trabalhar com clínica geral, onde recebemos pacientes com queixas múltiplas, vejo uma frequência maior. Em algumas raças de cães, como Bulldogues Franceses, vejo que isso é especialmente comum.

Guilherme:

ESPECIFICAMENTE, QUAL A FREQUÊNCIA DE ANIMAIS ALÉRGICOS QUE REAGEM EXCLUSIVAMENTE A ALIMENTOS?

Artur: Assim como você, recebo uma quantidade alta de clientes que suspeitam que seus cães tem alguma alergia alimentar primária. Mas para frustração deles (e nossa, como veterinários) apenas uma porcentagem muito baixa, menor que 10% dos pacientes que se apresentam com prurido e inflamação cutânea crônica, tem melhora acima de 50% dos sinais com uma dieta de exclusão, que é a principal ferramenta para diagnosticar esses pacientes. De forma geral, mesmo quando identificamos alimentos que pioram o quadro do paciente, a grande maioria deles tem diagnóstico de atopia, e apresentam resposta inflamatória a diversos alérgenos, principalmente os ambientais. Em outras palavras, a dieta pode ajudar, mas não faz milagres: esses pacientes precisam de um tratamento multimodal que inclui sim mudança na dieta, mas também no manejo de higiene, ambiente e, muitas vezes, medicamentos.

Porém, observo que a maioria dos colegas e tutores, associa esse termo “alergia alimentar” a quadros de hipersensibilidade aguda (do tipo I), similar ao que observamos em uma pessoa que começa a se coçar ou tem dificuldades respiratórias após comer amendoins, por exemplo. Em cães o mais comum são hipersensibilidades tardias (do tipo IV), de diagnóstico mais difícil. Essa discrepância entre expectativa e resultado pode se originar na confusão da terminologia. Infelizmente, não há consenso nem mesmo entre os pesquisadores. Se considerarmos outras tipos de reações adversas a alimentos (termo mais genericamente usado), o número de animais que as apresentam parece ser bem mais alto. Isso porque sobre esse “telhado” temos vários tipos de hipersensibilidade a alimentos (mediadas pelo sistema imune), não só as agudas, mas algumas delas mais inespecíficas, tardias e/ou crônicas. E também intolerâncias a alimentos (que não necessariamente envolvem o sistema imune), que também podem ser específicas ou inespecíficas, agudas ou crônicas.

Para ajudar a explicar a minha visão sobre o assunto, gosto de usar o exemplo dos lácteos. Alguém pode ser alérgico a caseína (uma das proteínas do leite) e apresentar uma reação de hipersensibilidade aguda e começar a se coçar poucos minutos depois de ingerir um iogurte. Mas outro paciente pode ter uma reação de hipersensibilidade mais complexa e tardia, e desenvolver uma crise de acne alguns dias depois de tomar alguns capuccinos, talvez mediado pela presença de IGF-1 na bebida. Também temos o indivíduo intolerante à lactose (açúcar do leite), por não ter persistência na produção de lactase, enzima que digere quebra esse açúcar. Ele pode ter uma diarréia poucas horas depois de comer uma lasanha. E uma outra possibilidade é aquele indivíduo que tolera muito bem o leite cru integral, rico em enzimas, mas tem azia e dor estomacal quando toma leite UHT, que teve suas enzimas desnaturadas. Todos esses indivíduos tiverem reações adversas mediadas por mecanismos diferentes.

Agora pense nas inúmeras possibilidades que um cachorro pode responder a um alimento simples, como o frango? Infelizmente, ainda não temos respostas para várias perguntas, e o exato motivo do paciente não estar bem nunca é simples de ser elucidado. O ponto é: o que que está sob o rótulo de “alergia” é uma doença muito mais complexa do que gostaríamos que fosse.

Guilherme:

QUAIS DIFERENÇAS ENTRE ALIMENTAÇÃO NATURAL E DIETA COMERCIAL PARA EXCLUSÃO DE ALERGIA ALIMENTAR?

Artur: A princípio, temos dois objetivos principais ao fazer uma dieta de exclusão. Um é tentar identificar algum alimento específico que cause a maior parte da sintomatologia dermatológica observada. Infelizmente como já comentamos, isso pode ter uma complexidade surpreendente. Mas temos um objetivo secundário, que é diminuir o “overload” intestinal, dar uma “folga” para um intestino potencialmente agredido. Seja considerando hipersensiblidades transitórias em decorrência do aumento da permeabilidade intestinal, ou mesmo o impacto que alguns alimentos tem diretamente no microbioma intestinal (e secundariamente nessa permeabilidade). Vejo três grandes benefícios em utilizar uma dieta caseira na fase de exclusão:


  1. Maior controle sobre potenciais contaminantes da dieta de exclusão. Estudos tem demonstrado que várias marcas de rações vendidas como “hipoalergênicas” ou “monoprotéicas” apresentam ingredientes não descritos no rótulo, ou eventuais contaminantes identificados em PCR (exame genético).

  2. É possível montar uma dieta com menor teor de carboidratos, o que potencialmente tem efeito benéfico sobre o microbioma intestinal e gera menos inflamação num animal já desafiado, por menor carga glicêmica e estímulo insulínico.

  3. Atualmente, tenho preferido, sempre que possível, usar dietas de exclusão absolutamente carnívoras. Com isso, evito potenciais fatores anti-nutrientes encontrados em alimentos vegetais, que não são bioapropriados aos cães, e contaminantes usuais, especialmente dos grãos. Sabe-se, por exemplo, que a lecitina e a solanina naturalmente encontradas em vários vegetais, e herbicidas, como o glifosato, podem contribuir com o aumento da permeabilidade intestinal.

Artur:

COMO VÊ A ADESÃO À PRESCRIÇÃO DE UMA DIETA DE ELIMINAÇÃO PARA OS SEUS PACIENTES, USANDO RAÇÃO “HIPOALERGÊNICA” OU DIETA CASEIRA?

Guilherme: Para a grande maioria dos tutores, a praticidade é algo colocado em questão. Logo o questionamento da disponibilidade de uma ração para eles fazerem o teste vem à tona. Ressaltar que a gente tem no mercado dois tipos de ração hipoalergênica: as com proteínas novas (realizadas à base de salmão, de cordeiro), e as hipoalergênicos hidrolisadas, que albergam as rações cuja proteína principal é hidrolisada (como soja, frango…). Se o teste for realizado com ração, necessariamente, para uma melhor resposta, fazemos o uso das hidrolisadas. O tempo de teste é de dois meses, o que na literatura mostra uma melhora para 95% dos pacientes que tem alergia alimentar. Mas a possibilidade de melhorar unicamente com a ração ou com a dieta natural, é muito baixa. Estas, muitas vezes servem com um complemento essencial, na tentativa de minimizar uso de medicamentos (lembrando que é mais comum ter associação entre quadros de alergia alimentar e dermatite atópica, do que somente alergia alimentar isolada).

Guilherme:

QUÃO IMPORTANTE É UMA ALIMENTAÇÃO ADEQUADA PENSANDO NAS ALERGIAS? COMO MANIPULAR A MICROBIOTA DO CÃO ALÉRGICO?

Artur: Em animais nos quais se identificam reações adversas a alimentos específicos, a alimentação natural montada em casa permite maior controle na exclusão desses alimentos no dia-a-dia. Mas no cão atópico, ou mesmo naquele em qual suspeita-se de hipersensibilidades ou intolerâncias inespecíficas e crônicas, a dieta também é muito importante. E esse é o cerne da alimentação natural: respeito às necessidades fisiológicas da espécie e também do indivíduo. Com isso, vejo os potenciais benefícios para cães genericamente identificados como alérgicos:

  1. Possibilidade de trabalhar dietas com menor carga glicêmica. Sabe-se que a insulina é um dos hormônios mais pró-inflamatórios produzidos pelo próprio corpo. Dietas naturalmente baixas em carboidratos não amplificariam a resposta imune em pacientes propensos a problemas inflamatórios crônicos, como a atopia.

  2. Torna-se mais fácil um ajuste na proporção entre os ácidos graxos essenciais (ômega 3 e 6). A maioria das dietas comercias é baseada em grãos e carnes de abate convencional, principalmente aves, e com isso são desequilibradas nessa proporção. Em termos gerais, o excesso de ômega 6 na dieta também aumenta a inflamação. Mas antes de acrescentar mais ômega 3 na dieta, faz mais sentido usar carnes que tenham menos ômega 6, como carnes de ruminantes e de peixes marinhos.

  3. Estudos recentes tem demonstrado que cães que recebem uma dieta a base de crua suplementada com um pouco de material vegetal tem um microbioma intestinal filogeneticamente mais variado e com isso, mais saudável. Nesses indivíduos observam-se melhores índices de digestibilidade protéica e melhor escore fecal. Como já foi discutido, a saúde do intestino tem importância na manifestação da alergia atópica.

  4. Uma alimentação baseada em carnes cruas, sem a presença de alimentos não naturais à espécie, e potenciais agressores à mucosa intestinal, colabora com uma menor permeabilidade intestinal.

Em humanos estuda-se o impacto com a suplementação de cepas específicas de lactobacilos, como o L. rhamnosus, que demonstrou potencial para redução da sintomatologia em pacientes atópicos. Não conheço estudos do tipo em animais, mas considerando que uma dieta caseira, especialmente as cruas, possuem um carga bacteriana (benéfica) considerável, e efeito prebiótico mais interessante que rações, a observação de melhora nos pacientes caninos vista no consultório pode ser resultante disso.

Alimentar o cão diretamente no solo (grama ou terra), ou levá-lo para passear em ambientes naturais, também pode facilitar a ingestão de microorganismos probióticos naturalmente presentes no ambiente. Isso pode ser até mais interessante do que o uso de probióticos comerciais, que são fabricados sem regulamentação rígida. Outro ponto de interesse atual é a possibilidade de utilização de terapia restauradora do microbioma intestinal (ou transplante de fezes) em pacientes com doenças crônicas ligadas a disbiose, entre elas a atopia. A idéia é insipiente com essa finalidade, mas promissora.

Quanto ao uso dietas comerciais com fontes protéicas hidrolisadas, de baixo peso molecular (geralmente a base de soja), entendo que podem ser observadas melhoras na sintomatologia do paciente atópico, pelo menor potencial alergênico dessas proteínas. No entanto, essas mesmas dietas não apresentam, no meu entendimento, o melhor impacto no microbioma e mucosa intestinal a longo prazo, bem como não apresentam níveis otimizados de macronutrientes (proteínas, gorduras e carboidratos) para o bom funcionamento do organismo de um carnívoro, pois são constituídas basicamente de grãos.

Artur:

QUAL SUA OPINIÃO SOBRE OS TESTES PARA IDENTIFICAÇÃO DE ALÉRGENOS ALIMENTARES, TANTO OS CUTÂNEOS COMO AS SOROLOGIAS SANGUÍNEAS DE ANTICORPOS (IgG E IgE)? JÁ TEVE ALGUMA EXPERIÊNCIA OU REFERÊNCIA SOBRE O NUTRISCAN, QUE AFERE IgA e IgM NA SALIVA)?

Guilherme: Infelizmente nós não dispomos de testes diagnósticos confiáveis para o diagnóstico de alergia alimentar. O valor preditivo positivo desses testes é muito baixo. Tem-se visto que o Patch test, e em parte alguns testes sorológicos podem auxiliar na definição de qual alimento vai ser incluído na dieta, para fazer o teste de dieta alimentar, já que o valor preditivo negativo é alto desses testes.

Guilherme:

A GENTE FALA MUITO SOBRE PROTEÍNAS GERANDO ALERGIA, MAS QUAL A POSSIBILIDADE E COMO UM CARBOIDRATO OU QUALQUER OUTRA FONTE DE ALIMENTO PODE DESENCADEAR UM PROCESSO ALÉRGICO?

Artur: Geralmente se associam as reações adversas aos alimentos que são majoritariamente vistos como fontes de proteínas, como as carnes. Mas tanto tutores como os pesquisadores parecem que se esquecem que alimentos que são utilizados como fontes de carboidratos e/ou lipídeos na dieta, como os grãos, também tem proteínas na sua composição, o que não diminui seu potencial alergênico. Muito pelo contrário, como são alimentos não naturais à espécie e que foram introduzidos apenas recentemente na alimentação de carnívoros (considerando seu tempo evolutivo), é esperado um maior potencial alergênico justamente neles, e não nas carnes. Ensaios clínicos para identificação dos alérgenos mais comuns para cães e gatos geralmente são de difícil realização, e a maioria dos estudos tem falhas, especialmente na fase de provocação, que é essencial e nem sempre realizada.

Artur:

OBSERVA ALGUM SUCESSO CLARO NA MODULAÇÃO DA RESPOSTA ALÉRGICA COM O USO DE SUPLEMENTOS DE ÁCIDOS GRAXOS, ESPECIFICAMENTE ÔMEGA 3 (ÓLEO DE PEIXE)? TEM ALGUMA CONSIDERAÇÃO A FAZER SOBRE A QUALIDADE DESSES SUPLEMENTOS?

Guilherme: O poder antiinflamatório dos ômegas é muito baixo na pele, tanto para animais alérgico alimentares, como para animais com dermatite atópica. O que podemos ter de resultado é em relação à barreira cutânea (constituída por lipídeos- ácidos graxos, colesterol e cerâmicas, e por corneócitos). Para que a barreira cutânea sofra influência desses compostos de ômegas, é necessário uma longa administração (pelo menos 60 dias). Na minha opinião, não surtem tanto efeito na pele. Prefiro compostos tópicos (em pipetas), que já depositam o lipídeo no órgão alvo, que é a pele.

Guilherme:

QUAL SUA VISÃO SOBRE AS REAÇÕES CRUZADAS QUE OCORREM PARA PROTEÍNAS?

Artur: Acho que são muito prováveis de acontecer, mas devemos considerar a limitação dos testes que usamos para identificá-las (sorologias versus ensaios clínicos com eliminação/provocação). Percebo que a maioria das aves de produção recebem manejo similar. Ou seja, recebem rações constituídas de grãos transgênicos contaminados com glifosato (milho e soja), promotores de crescimento (antibióticos) e tem perfis lipídicos exageradamente ricos em ômega 6. Considerando isso, pode ser que a má resposta que vemos em animais alimentados com frango, peru e pato, por exemplo, não seja consequência dessa “reação imune cruzada”, mas sim do impacto sobre o microbioma intestinal ou do perfil lipídico pró-inflamatório dessas carnes.

Guilherme:

CONSEGUIMOS FAZER ALGUMA CORRELAÇÃO DE CELÍACOS HUMANOS COM INTOLERÂNCIA AO GLUTEN EM ANIMAIS?

Artur: Em humanos, há um aumento claro da incidência de atopia e alguns padrões dermatológicos em pacientes celíacos ou com sensibilidade não-celíaca ao glúten. Foi demonstrado que o glúten afetas as tight junctions das células intestinais e aumenta a permeabilidade intestinal. Em cães isso ainda não foi demonstrado, mas o mecanismo é válido. Parte da teoria é que humanos tiveram um exposição recente ao glúten e que ainda não nos adaptamos perfeitamente à sua presença maciça na nossa dieta. Em cães, essa exposição é ainda mais recente, até considerando sua evolução ainda precoce a partir do lobo (30 mil anos). Felizmente, a inclusão do trigo em rações de melhor qualidade (geralmente feitas com milho e arroz) ou dietas caseiras para cães não é tão grande frequente como na dieta humana, e com isso, sua importância como causador de problemas é ainda limitada ou incerta.

Essa conversa aconteceu em formato de Live pelo Instagram nos dias 14 e 15 de abril de 2020. Para mais conteúdos siga em www.instagram.com/arturvasconcelos.vet


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